Univ. Doz. Dr. Michael Pfeilstöcker

3. Med. Abteilung für Hämatologie und Onkologie
Hanusch Krankenhaus, Heinrich-Collin-Str. 30, 1140 Wien

Hanusch Krankenhaus Wien

Bericht über den Kongress der Amerikanischen Gesellschaft für Hämatologie (ASH) (New Orleans, 5.–8. Dezember 2009)

Neue Entwicklungen bei Myelodysplasien

Der größte und weltweit wichtigste Hämatologiekongress bot auch 2009 wieder eine Vielzahl an interessanten Beiträgen zu innovativen wissenschaftlichen Erkenntnissen auf allen Gebieten der Bluterkrankungen. Die Präsentationen zu Myelodysplastischen Syndromen gewinnen zunehmend an Interesse, da für die meisten Patienten, abgesehen von unterstützender supportiver Therapie, nunmehr auch spezifische krankheitsbeeinflussende Therapien verfügbar sind oder in naher Zukunft sein werden. Von vielen neuen Ansätzen lässt sich die Wertigkeit für die Zukunft derzeit noch nicht abschätzen, aus der Vielzahl der Präsentationen im folgenden daher eine Auswahl mit schon heute klinisch relevanten Themen.

Berichte vom ASH-Kongress 2009

Interessante Artikel und Links

IMIDS

Lenalidomid (Revlimid®)wird für viele verschiedene Bluterkrankungen eingesetzt, Daten liegen auch für MDS vor: während Hochrisikopatienten nur zu einem geringen Anteil ansprechen, ist bei Niedrig-Risiko Patienten und hier vor allem bei Patienten mit 5q- die Ansprechrate sehr hoch, Transfusionsunabhängigkeit ist erreichbar, bei isoliertem 5q- sind auch zytogenetische Remissionen möglich. Die FDA hat für Lenalidomid bereits auf Basis von Phase II Studien eine Zulassung erteilt, fehlende Phase III Daten sowie Bedenken über eine erhöhte Rate an akuten Leukämien (AML) unter Lenalidomid hat eine europäische Zulassung bisher verhindert.

ASH 2009

Eine Placebo kontrollierte randomisierte Phase III Studie (MDS-004) bei Niedrigrisiko MDS und 5q- bestätigt die guten Phase II Ergebnisse zur Wirksamkeit und Verträglichkeit. Die Rate an AML (7,7% unter Lenalidomid) war in allen Armen (auch Placebo) vergleichbar.

Diese nicht erhöhte Leukämierate wurde auch durch eine multizentrische retrospektive Analyse bestätigt: von 303 unbehandelten Patienten gingen hier 15% in eine AML über, Risikofaktoren waren Risikoscore nach IPSS und WPSS Score, Knochenmarksblasten >5%, und Transfusionsbedarf bei Diagnose. Diese Zahlen sind vergleichbar mit den bisherigen Phase II Daten zu Lenalidomid, in diese Studien waren nur transfusionsbedürftige Patienten eingeschlossen worden. Ergänzt wurde dies durch einen Bericht über eine höhere AML Transformationsrate bei Patienten, die auf Lenalidomid nicht ansprechen, insbesondere keine zytogenetische Remission erzielen. Ein höheres AML Risiko unter Lenalidomid dürfte daher auf Grund der Datenlage nicht vorliegen, ob nunmehr mit diesen Ergebnissen eine EMEA Zulassung für diese Indikation erreichbar ist, wird die Zukunft weisen.

Weitere Erfahrungen zu Lenalidomid bei Hoch-Risiko Patienten mit Chromosome 5 Aberrationen wurden von der Nordic Group präsentiert. Im Einklang mit bisherigen Daten konnten nur wie bisher bei einzelnen Patienten überzeugende Ergebnisse gesehen werden.

Hypomethylierung

Die Therapie von Hochrisiko MDS mit Azacytidin (Vidaza®) ist seit der Publikation der Aza 001 Studie etabliert. Wie bei jeder neu eingeführten Therapie bleiben Fragen offen, diese wurden in Subgruppenanalysen oder kleineren Studien untersucht. Die Substanz wird auch für andere Indikationen wie AML, in Kombinationen sowie als orale Applikationsform weiterentwickelt und daher am ASH intensiv diskutiert.

ASH 2009: Subgruppen

Ältere Patienten, für die eine Chemotherapie meist nicht in Frage kommt - scheinen wie französische Daten zeigen - besonders auf Grund der guten Verträglichkeit von Azacytidin zu profitieren. Englische Daten bestätigen den Eindruck, dass auch Patienten mit Hochrisiko-Karyotyp, für die abgesehen von der meist wegen Begleiterkrankungen und Alter nicht möglichen allogenen Transplantation keine Therapieoptionen bestehen, von Vidaza® profitieren.

Verabreichung

Die Vergleichbarkeit der Gaben intravenös oder unter die Haut wurde gezeigt. Zur Frage der Dosis pro Zyklus und der Verteilung auf Einzeltage zeigte die spanische Gruppe ein besseres Effizienz/Sicherheitsprofil für das zugelassene Schema. In der US Beobachtungsstudie AVIDA wurden keine Unterschiede im Ansprechen bei alternativen Schemata gesehen, allerdings sind in dieser Datenbank viele Niedrig-Risiko Patienten enthalten. Vom Patientenstandpunkt sind vor allem die Phase I Daten zu oralem Azacytidin von Interesse, da eine Verabreichung als Tablette einen bedeutenden Vorteil für die Lebensqualität bringen könnte: die Ansprechrate war vergleichbar zur Aza 001 Studie, die Verträglichkeit gut, Daten zu Überlebenszeiten sind naturgemäß noch offen, ebenso das optimale Verabreichungsschema.

Immunsuppression

Insbesondere für Patienten mit hypozellulärem MDS ist eine Therapie mit ATG +/- CSA zu erwägen. Der monoklonale Antikörper Alemtuzumab (Campath®) wird in der Lymphomtherapie eingesetzt und wirkt unter anderem immunsuppressiv.

ASH 2009:

Alemtuzumab (Campath®) wurde nunmehr als immunsuppressive Substanz bei MDS untersucht. Daten einer Phase II Pilotstudie zeigten anhaltende Remissionen bei Patienten mit mittlerem Risiko, günstigem Alter und „passendem“ HLA Status: Gesamtansprechrate int-1 89%, int-2 67%, Transfusionsunabhängigkeit bei 75%, nach 12 Monaten waren 83% der Responder weiterhin in Remission.

NB:

Weitere Daten sind abzuwarten, außerdem ist die Eignung von Patienten für eine massive Immunsuppression vor Therapiebeginn genau zu untersuchen.

TPO Mimetika und Rezeptoragonisten

Thrombozytopenie stellt ein großes Problem bei MDS dar, TPO Mimetika und Rezeptoragonisten, die bei anderen Ursachen der Thrombopenie bereits zugelassen wurden, könnten auch bei MDS wirksam sein, Romiplostim (Nplate®) ist hier die in der Indikation MDS am weitesten entwickelte Substanz, in einer Phase 2 Studie zeigte sich Wirksamkeit, allerdings auch vorübergehende Blastenvermehrungen.

ASH 2009

Zur abgeschlossenen Phase II Studie wurden am ASH die Daten der zugehörigen Verlängerungsstudie präsentiert: Patienten mit Thrombozyten =50x109/L nach Ende der Primärstudie ohne Hinweis auf Progress des MDS wurden eingeschlossen, Romiplostim zeigte ein akzeptables Sicherheitsprofil, die Mehrzahl der Patienten erreichte ein anhaltendes Plättchenansprechen (Responserate 82%, 61% zeigten Ansprechen länger als 8 Wochen).

Verabreichung von Romiplostim als Unterstützung von Basistherapien ist eine logische Weiterentwicklung, Kombinationen mit Azacytidin, Decitabine und Lenalidomid wurden gezeigt. Eine Vielzahl an Präsentationen zu Romiplostim und anderen Substanzen wie z.B. Elthrombopaq zeigten das Potential für die MDS –Therapie.

Eisenchelationstherapie

Die Notwendigkeit zur Eisenchelationstherapie bei transfusionsbedürftigen Niedrigrisiko - MDS Patienten mit Eisenüberladung ist mittlerweile etabliert.

ASH 2009

Weitere retrospektive Belege zum Überlebensvorteil unter Chelation wurden als „matched pair“ Analyse des Düsseldorfer Zentrums präsentiert. Prospektive Daten werden vom European Leukemia Net erarbeitet, die präsentierte Interimsanalyse kann noch nicht abschliessend bewertet werden. Zur Kontrolle der Therapieeffizienz wurden neue Daten präsentiert: Methoden zur Untersuchung des Leber und Herzeisengehalts mittels Kernspintomographie sind nunmehr validiert und können die regelmäßigen Ferritin Messungen ergänzen. Zur Bestätigung der Wirksamkeit und Sicherheit des oralen Chelators Deferasirox (Exjade®)wurden Daten einer koreanischen Studie sowie das 2 Jahres Update der amerikanischen US-03 Studie präsentiert. Deutsche Daten belegen die gleichgute Wirksamkeit in chelationsnaiven oder mit Desferal® vortherapierten Patienten.

Berichte vom ASH-Kongress 2009

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