Univ. Prof. Dr. Johannes Drach

Medizinische Universität Wien
Univ. Klinik für Innere Medizin I, Klinische Abteilung für Onkologie
Programmdirektor für Multiples Myelom und maligne Lymphome

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Bericht über den Kongress der Amerikanischen Gesellschaft für Hämatologie (ASH) (San Francisco, 6.–9. Dezember 2008)

Eine Fülle von neuen Erkenntnissen zum Multiplen Myelom (MM) war heuer wieder auf dem Meeting der American Society of Hematology (ASH) zu erfahren. Wichtige, für die Behandlung relevante Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Weitere Berichte vom ASH-Kongress 2008

  • ASH 2008 Bericht von Univ. Prof. Dr. Heinz Ludwig

Therapie im Setting der autologen Transplantation

Anhand mehrerer klinischer Studien ist nun gut etabliert, dass eine Bortezomib-hältige Induktionstherapie als neuer Standard vor geplanter Stammzelltransplantation gilt. Zwei grosse Studien zeigen dabei, dass die Bortezomib-hältige Behandlung nicht nur den Remissionsgrad verbessert, sondern auch zu einer Verlängerung des Progrerssions-freien Überlebens führt. Dies wurde für Bortezomib/Dexamethason in der französischen Studie IFM 2005/01 (präsentiert von Prof. Harousseau) sowie für die Kombination VTD (Bortezomib/Thalidomid/Dexamethason) in der italienischen Studie (von Prof. Cavo vorgestellt) gezeigt. Weitere Studien, z. B. aus Spanien und Holland, welche derzeit noch eine kürzere Beobachtungszeit haben, berichten hinsichtlich der Remissionsraten ähnliche Ergebnisse wie die beiden oben genannten Studien.

Die laufenden Studien evaluieren weiter den Stellenwert der Kombinationen aus 3 Substanzen (neben VTD auch PAD (Bortezomib/Doxorubizin/Dexamethason) oder das CTD Schema (Cyclophosphamid/Thalidomid/Dexamethason), welches in England entwickelt wurde).

Erhaltungstherapie mit Thalidomid

Zwei neue Studien weisen darauf hin, dass eine Thalidomid-Erhaltungstherapie nach Stammzelltransplantation nicht unkritisch eingesetzt werden soll. Vor allem die von Prof. Morgan (London) vorgestellten Ergebnisse zeigen, dass ein Vorteil mit Thalidomid nur dann möglich ist, wenn noch keine komplette (oder nahezu-komplette Remission) mit der Hochdosistherapie erzielt werden konnte. Dabei ergibt sich ein Vorteil in der Progressions-freien Zeit (dies ist in Übereinstimmung mit bereits bekannten Daten, vor allem von der französischen Studiengruppe). Eine Verlängerung der Überlebenszeit ergibt sich aber aus der Studie von Morgan nicht, da das Überleben im Rezidiv nach Thalidomid deutlich verkürzt ist. Dies scheint besonders bei Vorliegen der chromosomalen Veränderung mit einer 17p-Deletion zuzutreffen.

Kurzes Überleben im Rezidiv nach Thalidomid-Erhaltungstherapie wurde auch in einer holländischen Studie beobachtet.

Daten zur Erhaltungstherapie mit Lenalidomid oder Bortezomib stehen nach wie vor aus, diese Ergebnisse müssen aber im Lichte der Daten mit Thalidomid genau anlaysiert werden, bevor eine Erhaltungstherapie empfohlen werden kann.

Erstlinientherapie beim älteren Patienten

Prof. Lokhorst stellte eine weitere Studie mit der Kombination Melphalan/Prednison (MP) plus Thalidomid (MP-T) im Vergleich zu herkömmlichem MP vor. Wie in den 4 bereits bekannten Studien führte MP-T zu einem besseren Ansprechen als MP, ebenso zu einer Verlängerung der Progressions-freien Zeit. Hinsichtlich des Gesamtüberlebens zeigte sich jedoch kein Unterschied zwischen beiden Behandlungsarmen, was möglicherweise wiederum mit der Thalidomid-Erhaltungstherapie und dem in Folge verkürzten Rezidiv-freien Überleben zu erklären ist.

Die Ergebnisse der sog. VISTA-Studie (MP plus Bortezomib im Vergleich zu MP) sind bereits publiziert, Prof. San Miguel berichtete jedoch über längere Verlaufsdaten, welche die ursprünglichen Ergebnisse weiter bestätigen. MP + Bortezomib ist dabei vor allem für Patienten mit Risikofaktoren (z. B. eingeschränkte Nierenfunktion, ungünstige Zytogenetik) vorteilhaft, jedoch auch bei älteren Patienten gut einsetzbar. Das ursprüngliche Schema enthält eine relativ dosis-dichte Gabe von Bortezomib, was die Nebenwirkungsrate mit Polyneuropathie zur Folge hat. Die spanische Studiengruppe hat in einer Nachfolgestudie ein etwas modifiziertes MP + Bortezomib Schema angewandt (ab dem zweiten Zyklus einmal wöchentliche Gabe von Bortezomib). Dabei blieb die Wirkung im wesentlichen erhalten, die Rate an Polyneuropathien ging aber signifikant zurück. Ähnliche Daten stellte auch Prof. Palumbo von der italienischen Studiengruppe vor. Das etwas modifizierte MP + Bortezomib Schema erwies sich somit als wirksame und gut verträgliche Kombination zur Behandlung von älteren Patienten mit MM.

Die amerikanische Studie mit Lenalidomid plus niedrig-dosiertem Dexamethason wurde ebenfalls bereits mehrmals vorgestellt. Die Ergebnisse hinsichtlich besserer Verträglichkeit (im Vergleich zu hochdosiertem Dexamethason) haben sich weiter gefestigt, und die aktuellen Daten zeigen ein 3-Jahres-Überleben von etwa 75%. Besonders bemerkenswert ist die Beobachtung, dass bei längerer Gabe von Lenalidomid/Dexamethason bislang vergleichbare Ergebnisse mit den Patienten nach Stammzelltransplantation erzielt wurden. Dieses Schema wird in einer aktuellen Studie daher mit MP-T verglichen.

Therapie des rezidivierten MM

In dieser Behandlungsphase stehen mittlerweile sehr vielfältige Therapieoptionen zur Verfügung. Neue Substanzen, herkömmliche Chemotherapie, oder diverse Kombinationen untereinander werden dabei in Abhängigkeit von Vortherapie, Krankheitsaktivität und Symptomatik angewandt.

Eine Reihe von neuen Substanzen befindet sich ebenfalls am Horizont: Eine neue Klasse von Proteasomen-Inhibitoren (z.B. Carfilzomib), ein neuer Vertreter aus der Gruppe der immun-modulatorischen Substanzen (Pomalidomid), verschiedene monoklonale Antikörper (z. B. gegen Interleukin-6 oder bestimmte Merkmale an der Oberfläche der Myelomzellen) sowie weitere, kleine Moleküle, welche wichtige Signalwege in den Myelomzellen blockieren, befinden sich in früher klinischer Erprobung. In Kürze können wir auch in Europa mit klinischen Studien mit den genannten Substanzen rechnen, sodaß der Fortschritt in der Therapie des MM sicher anhalten wird.

Vorsicht mit "begleitenden Therapiemassnahmen"!

Ein Posterbericht soll noch erwähnt werden, weil die Daten einmal mehr aufzeigen, dass jede begleitende Therapie mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden soll. Die Einnahme von Vitamin C in höheren Dosierungen wird allgemein gerne als unterstützende Therapie angesehen. Aktuelle Untersuchungen zeigen jedoch, dass hochdosiertes Vitamin-C die Wirkung von Bortezomib deutlich abschwächt, weil dadurch die Verstoffwechselung in der Leber beschleunigt wird. Ob dies auch für andere Medikamente in der Myelomtherapie zutrifft, ist derzeit noch nicht untersucht. Diese Beobachtung erinnert sehr an frühere Beobachtungen, wo ähnliche Wechselwirkungen zwischen Johanniskraut und verschiedenen Chemotherapeutika beschrieben wurden.